У недоношенных детей часто обнаруживаются врожденные аномалии, генетические нарушения и заболевания, опасные для жизни.
Некротизирующий энтероколит у новорожденных – изменение стенок кишечника, появление язв и перфорации (истончение, приводящее к контакту с другими органами и жидкостями) на последних стадиях патологии.
Эпидемиология язвенно-нектотического энтероколита
Почти все дети с обнаруженным некротизирующим процессом – недоношенные, масса их тела не превышает 1,5 кг. Только в 10% случаев у малышей не наблюдается недостатка веса. Почти половина детей с этой патологией в итоге умирает.
На 1000 живорожденных детей с массой тела не более 1500 г приходится около 1-2 случаев болезни. У пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, некротизирующий энтероколит (НЭК) обнаруживается в среднем в 5-10% случаев при наличии маленького веса.
Факторы, вызывающие деградацию кишечника
Некротизирующие изменения возникают в результате воздействия внешних, внутренних факторов на плод в процессе развития и рождения:
- устойчивые нарушения кровообращения – асфиксия, гипоксия;
- многоплодная беременность, роды при неправильном положении пода;
- врожденные болезни легких, приводящие к нарушению газообмена;
- врожденная непроходимость кишечника и другие патологии;
- ишемия кишечника, гипотензия, гиповолемический шок (чрезмерное уменьшение уровня крови);
- послеоперационные нарушения в результате лечения других органов;
- фетоплацентарная недостаточность и другие осложнения беременности;
- переливание крови;
- врожденные пороки сердца с нарушением интенсивности движения крови, которое приводят к недостаточной циркуляции внутри кишечника.
Развитие энтероколита наблюдается при злоупотреблении лекарствами во время беременности, в результате лечения тяжелых заболеваний. Появляется некротическое поражение кишечника у малышей при употреблении матерью кокаина, влияние алкоголя и табака изучено недостаточно.
Симптомы энтероколита у малышей
Первые симптомы обнаруживаются во время нахождения ребенка в стационаре. Картина признаков сильно отличается, но в подавляющем большинстве ухудшения наступают с интенсивным нарастанием симптомов. Совокупность признаков указывает на некротизирующий процесс:
- Специфичные. В стуле появляется кровь, выделяется желчь. Перистальтика слабая, редкая. Возникает отек передней стенки живота, сопровождающийся синюшностью. Область кишечника сильно вздувается, болезненна при пальпации.
- Неспецифичные. Ребенок плохо переносит кормление, возникает «скрытая» кровь, обнаружить которую можно только при лабораторной диагностике.
- Системные. У малыша скачет температура, возникает апноэ. Изменяется кислотно-щелочной баланс организма, появляется анемия, нейтропения (изменение состава крови). Нередко возникает олигоурия, понижается давление.
Матери жалуются, что ребенок отказывается пить молоко, либо появляется непереносимость продукта. Вздутие живота хорошо видно. Недоношенный малыш отрыгивает желчью, у него отсутствует стул, либо появляется кровь в кале.
На последних стадиях энтероколит у новорожденных сопровождается более выраженными симптомами: кожа малыша становится серой или бледной, холодеют конечности, он проявляет излишнее беспокойство или слишком вял. Наблюдаются нарушения со стороны дыхательной системы.
Стадии энтероколита у новорожденных
Развивается некротический энтероколит у новорожденных в 4 стадии:
- Продромальная стадия. Нарушения в работе кишечника взаимосвязаны с неврологическими, дыхательными, сердечно-сосудистыми нарушениями. Самостоятельно процессы отмирания клеток пока никак не проявляются, но могут быть обнаружены в процессе диагностики.
- Клиническое проявление НЭК. Симптомы становятся очевидны наблюдающему персоналу на 6-9 сутки после рождения. Возникает потеря аппетита, расстройство пищеварения, болезненность живота и вздутие. В примесях каловых и рвотных масс заметна кровь, желчь, слизь. Развивается дисбактериоз с неравномерным распределением газов в кишечнике – это показывают рентгенологические снимки.Общая картина выглядит нездорово: по длине кишечника чередуются нормальные отсеки и спазмированные участки, выраженные затемнениями на снимках. Кишечные петли начинают выпрямляться, появляется отек, начинается воспаление стенок.
- Предперфорация (серьезный перитонит). Возникает остро, сопровождается резким прогрессированием симптомов. Нарастает токсикоз и болезненные ощущения, чаще возникает рвота. Стул и газы полностью отсутствуют, вызывая большее вздутие и отек кишечника. Появляются тяжелые симптомы: алые выделения из прямой кишки, рвота приобретает кофейный оттенок. На рентгене виден рост воспалительных процессов, пораженные области теряют четкость, появляется локальное затемнение брюшины.
- Перфоративный перитонит. Острая стадия, на которой развивается язвенно-некротический энтероколит. Наступает перитонеальный шок, газы, не имеющие шанса выйти, распространяются над печенью в диафрагме.
Для диагностики стадии некротического энтероколита существует комплекс аппаратных и лабораторных обследований.
Пошаговое определение энтероколита в больнице
Новейшее оборудование и методы диагностики при обнаружении симптомов некротизирующей болезни на первой стадии помогут подтвердить диагноз. У недоношенных малышей определить патологии можно раньше, так как при поступлении в отделение интенсивной терапии проводится максимальное обследование:
- каждые 3-4 часа врачи отделения осматривают пациента, отмечают появление странных симптомов;
- при наличии подозрений на развитие какой-либо болезни, у малыша берут анализы, а затем направляют на инструментальную диагностику;
- для обнаружения некротизирующего энтероколита применяют ультразвуковое и рентгенологическое обследование.
С помощью прямого рентгена можно точно определить место поражения кишечника, его особенности и охват. С помощью УЗИ устанавливают степень утолщения кишки.
Лабораторная диагностика
При изучении анализов определяют:
- скрытую кровь в стуле;
- вирусное и бактериальное поражение;
- количество лейкоцитов и тромбоцитов (анализ крови забирают каждые 6 часов при подозрении на НЭК);
- гемокультуру (микроорганизмы в крови);
- электролиты и D-димеры;
- патологические изменения состава крови.
Современная диагностика исключает опасный и болезненный метод взятия проб при некротизирующей болезни – пункцию.
Консервативная терапия НЭК
При отсутствии острого отмирания тканей и перфорации, энтероколит новорожденных подлежит консервативному лечению. Процесс терапии начинается с полного отказа от назначенного способа кормления. После этого устанавливают назогастральнный зонд, через который будет поступать пища.
После забора анализа и подсчета всех характеристик электролитов, газов, тромбоцитов, приступают к введению антибиотиков внутривенно. Используется пенициллиновая группа, противоанаэробные средства, аминогликозиды).
Важно! Для снижения риска заражения грибками, при некротизирующих процессах проводят антибактериальную терапию, совместимую с противогрибковыми средствами.
Если через 2 недели наблюдаются улучшения, то искусственное питание прекращают. Постепенно переводят малыша с жидкой пищи на концентрированные смеси.
Показания к хирургическому лечению
Операция при НЭК у новорожденных показана, если наблюдается процесс пневмоперитонеума (увеличение содержания газа в брюшной полости). Хирургическое вмешательство требуется и в других случаях:
- опухоли брюшной полости – свидетельство абсцесса и язвенных процессов в кишечных петлях;
- воспаление брюшной стенки – отеки и уплотнения свидетельствуют о развитии абсцесса, гангрены и перитонита;
- показания по рентгенологической картине – на снимках статичная петля считается признаком гангрены, равно как и скопление газов в разных частях кишечника, рядом с печенью;
- лабораторные сведения – стойкие нарушения в просеве крови, острый ацидоз, тромбоцитопения и коагуляционные изменения подтверждают, что кишка начала некротизировать;
- клеточный анализ – выявляют некроз по повышенному содержанию лейкоцитов (от 80%).
Операция требуется, если некротизирующий энтероколит у новорожденных каждый день только обрастает новыми симптомами. Отсутствие эффективности консервативной терапии также требует хирургического вмешательства.
Прогноз для новорожденных
Если у новорожденного обнаружили энтероколит, то риск летального исхода может достигнуть 20-40%, в зависимости от сопутствующих нарушений и изначальной массы ребенка. Следует знать некоторые особенности некротического энтероколита:
- после восстановления около 10% малышей развиваются медленно, испытывают трудности с питанием, а усвояемость полезных компонентов у них заметно падает;
- переваривание пищи у детей замедляется, нужно строго придерживаться рациона, рекомендованного доктором;
- язвенно-некротический энтероколит склонен рецидивировать;
- после операции 25% пациентам требуется парентеральное вскармливание в течение длительного времени;
- в 8% случаев возникает синдром короткой кишки, требующий поддерживающей терапии в течение всей жизни;
- в старшем возрасте у людей, перенесших операцию по устранению некротизирующего колита, могут возникать спаечные процессы в кишечнике, в том числе непроходимость из-за них;
- даже дети, лечившиеся консервативным путем, не защищены от возникновения непроходимости кишечника в результате НЭК;
- неврологическое развитие детей, перенесших некротический энтероколит, медленнее (при условии проведенной операции).
Предотвратить осложнения, перетекания заболевания в хроническую стадию, последствия некротизирующей патологии у недоношенных детей – сложная задача. Большая часть из них развивается в результате непредвиденных процессов.
Реабилитация после операции и консервативного лечения тяжела, нельзя оставлять пациентов без внимания медицинских работников. В период восстановления важно поддержать микрофлору кишечника – от этого во многом зависит выздоровление маленького пациента.
Важно! Следует подготовиться к тому, что у новорожденного после перенесенного энтероколита в течение первого года жизни постоянно возникают расстройства пищеварения.
Дети, перенесшие язвенно-некротический энтероколит, нуждаются в соблюдении диеты в течение всей жизни. Неприемлемо употребление вредных продуктов, алкоголя и курения в старшем возрасте.
Профилактика энтероколита у новорожденных
Обеспечить 100% защиту от некротического энтероколита невозможно. Никаких доказательств, что введение иммуноглобулина эффективно, не существует.
Некротический энтероколит у недоношенных может возникнуть даже в том случае, если применялась методика искусственной вентиляции легких. Антибиотики снижают риск возникновения НЭК, но при столь раннем использовании иногда развивается нечувствительность к пенициллинам и другим типам лекарств противомикробной группы.
Важно! Состав материнского молока богат уникальными ферментами, стимуляторами иммунитета и питателями веществами в доступной биологической форме. Питание с первых дней жизни этим продуктом способно снизить риск развития НЭК.
Реже некротический энтероколит возникает у новорожденных, которым дают пробиотики. Важно использовать полезные бактерии двух типов, чтобы увеличить эффективность профилактики, однако полномасштабного медицинского исследования пробиотиков не проводилось.
Течение некротизирующего энтероколита у новорожденных малышей, особенно недоношенных, всегда происходит в тяжелой форме. Выявление на первых стадиях поможет врачам быстрее среагировать на осложнения и предотвратить перфорацию кишечника. Для своевременной диагностики мамы должны обращать внимание на состояние и поведение своего ребенка, чтобы тут же сообщить о возможных нарушениях медицинским работникам.
Источник: https://gastritam.net/bolezni/enterokolit/nekrotiziruyushij-u-novorozhdennyh.html
Чем опасен некротизирующий энтероколит у новорожденных детей
Одной из наиболее тяжёлых патологий младенцев является некротизирующий энтероколит.
Если раньше некротический энтероколит диагностировали преимущественно у недоношенных новорождённых, то сейчас подобная патология выявляется у младенцев с нормальным сроком гестации.
Некроз поражает кишечник до 1-4% младенцев, поступающих в отделения интенсивной терапии. К сожалению, выживаемость новорожденных с некротизирующим энтероколитом крайне низкая – летальность составляет до 40%.
Некротизирующий энтероколит – что это за болезнь?
Некрозом называют отмирание тканей вследствие прекращения их питания, необратимого повреждения.
На отмирающие ткани кишечника «набрасывается» условно патогенная микрофлора – кишечная палочка, кокки, клостридии, грибы Кандида. Микробы отравляют организм ядовитыми продуктами распада.
Развивается сепсис – обширное поражение токсинами. Первые упоминания в медицинской литературе о некрозах кишечника у недоношенных детей относятся к 1964 году.
Некротизирующий энтероколит у новорожденных (НЭК) диагностируется на первых двух неделях жизни. Однако у 15% грудничков некротизирующий энтероколит прогрессирует сразу после рождения.
Известны случаи болезни в месячном возрасте. Врачи называют некротический энтероколит участью выживших недоношенных.
Патология представляет собой быстро нарастающее воспаление кишечника с отмиранием и разрывом стенки кишки.
Некротический энтероколит у младенцев начинается с поражения слизистой оболочки тонкого или толстого отдела. Чаще всего некротизирующий процесс поражает подвздошную и слепую кишку, восходящую и поперечную часть ободочной кишки. На последней фазе некрозу подвергается тощая, 12-перстная кишка и желудок.
Очаги отмирания разбросаны хаотично – относительно здоровая ткань перемежается с некротизированными участками. Образуется отёк, отслойка эпителия, разрушение кишечных ворсинок. Процесс скоро переходит со слизистого слоя на подслизистый. Серозная (внешняя)оболочка кишки утолщается из-за отёка.
Основные признаки заболевания
Течение некротизирующего процесса отличается широкой вариативностью – от лёгких форм до тяжёлых случаев перфорации кишечника, обширного воспаления брюшины и септического поражения организма.
Стадии НЭК младенцев:
- 1 – клинические проявления выражаются во вздутии живота, задержке стула. Малыш часто срыгивает молоком, отказывается от еды, вялый, капризный, беспокойный. Стенки живота напряжённые, болезненные. На 1а стадии в стуле находят скрытую кровь, стул жидкий, пенистый. На 1б стадии обнаруживают явную кровь в кале;
- 2 – по мере развития острого живота ухудшается состояние ребёнка. Давление понижается, учащается сердцебиение, малыш вялый и малоподвижный. Прогрессирует кишечная непроходимость. Врач отмечает наличие отека брюшной стенки. Признаки некротизирующего энтероколита 2а стадии характеризуются вздутым животом, атонией кишечника, прожилками слизи и крови в кале. Симптомы проявления 2б стадии – сильный отёк кишечника;
- 3 – начинается некротический язвенный энтероколит. Состояние грудничка крайне тяжёлое. Малыш почти не двигается, дыхание поверхностное. Количество мочи на 3 стадии заболевания снижается до скудных капель. Развиваются тяжёлые нарушения уровня воды и электролитов. На стенке кишечной трубки образуются глубокие язвы, ведущие к перфорации. Перистальтика кишечника отсутствует. Возможно появление множественных тромбов. На 3а стадии развивается некроз кишечника. Для 3б стадии характерна перфорация кишечника, некроз брюшной полости.
По скорости развития симптомов некротизирующего энтероколита у новорожденных детей различают молниеносную (за 2 суток), острую и подострую форму. Некротизирующий энтероколит может захватывать ограниченный участок, несколько сегментов или почти весь кишечник малыша.
Почему малыши болеют некротизирующим энтероколитом
НЭК – болезнь новорожденных, среди которых 80-90% недоношенных. Имеются сведения о случаях энтероколита у доношенных грудничков.
Ведущими факторами развития некротизирующего энтероколита у новорожденных являются:
- гипоксия или кислородное голодание плода в утробе матери;
- сложные, затяжные роды повышают риск развития НЭК новорожденного;
- нарушение иннервации и кровоснабжения кишечника;
- заселение кишечника «неправильной» микрофлорой;
- слабый иммунитет новорожденного;
- позднее прикладывание к груди;
- кормление неподходящими смесями, перекармливание/недокармливание;
- врождённые аномалии ЖКТ;
- иногда непереносимость молока – лактазная недостаточность;
- нарушение гигиенических требований к кормлению – плохо промытые бутылочки и соски, длительное неправильное хранение готовой смеси.
Причины НЭК у новорождённых связаны с нарушением кровообращения кишечника и нехваткой кислорода в органах и тканях ЖКТ. Среди детей, вскормленных грудным молоком, случаи некротизирующего энтероколита встречаются гораздо реже, чем у малышей, растущих на смесях.
Как определить патологию у грудничка
Важно провести диагностику некротизирующего энтероколита у новорожденного быстро и точно. Над диагностикой некротизирующего энтероколита грудничка трудится команда детских специалистов: педиатр, хирург, гематолог, гастроэнтеролог, инфекционист, пульмонолог, эндоскопист.
Комплекс исследований включает:
- осмотр врача, сбор анамнеза;
- анализ кала, крови, мочи;
- проводится ректоскопия;
- рентгенография, УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография покажут скопление жидкости в брюшной полости, некроз кишечника.
Врачам надо отличать некротизирующий энтероколит новорожденного от других заболеваний тонкой и толстой кишки, очень похожих на НЭК. Такими патологиями являются: гнойно-септическое поражение, воспаление лёгких, атония и непроходимость кишечника, перитонит, аппендицит.
Что делать с больным ребёнком
Схема лечения некротического энтероколита разрабатывается с учётом стадии заболевания у новорожденного. Если процесс находится на 1а, 1б, 2а этапе, показана консервативная терапия:
- кормят новорождённого только по зонду, введённому через нос или рот;
- через зонд проводят декомпрессию желудка;
- назначают ампициллин, гентамицин, метронидазол;
- пробиотики Линекс, Бифидумбактерин и другие для восстановления микробного сообщества кишечника;
- иммуностимулирующие мероприятия – введение иммуноглобулинов, физиотерапия.
Хирургическое вмешательство целесообразно на 2б, 3а, 3б фазе некротизирующего энтероколита. Хирург удаляет некротизированную часть кишки, стараясь сохранить как можно больше структуру и размер органа. Сначала проводят лапароскопию с диагностическими и лечебными целями.
Если объём поражения большой, приходится разрезать живот традиционным способом. Иногда в ходе операции накладывают гастростому – отверстие из желудка для питания через него. Колостома выводится при значительном иссечении толстого кишечника. Через полгода стомы могут убрать.
После операции на некротизирующий энтероколит питание через зонд сохраняется до тех пор, пока не пройдет болевой синдром и не восстановится работа ЖКТ.
Естественное питание вводят постепенно, следя за состоянием ребёнка. Лучшим питанием новорожденного после лечения некротизирующего энтероколита является грудное молоко.
Если малыш искусственник, используют смеси без лактозы, но с гидролизированным белком.
В будущем необходимо строго следить за питанием детей, перенёсших некротизирующий энтероколит. Для них сохраняется дробное питание с маленькими объёмами порций. Необходимо избегать определённых пищевых продуктов – жирного, острого, жареного, копчёного, сладкого. При должном уходе и соблюдении врачебных рекомендации прогноз по прооперированному некротизированному энтероколиту благоприятный.
Источник: https://gastrot.ru/kishechnik/nekrotiziruyushhij-enterokolit-u-novorozhdennyh
Некротический энтероколит новорожденных
Некротический энтероколит новорожденных (НЭК) – это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита. Диагностика НЭК сводится к физикальному обследованию, оценке симптомов по шкале Walsh и Kliegman и рентгенографии. Лечение зависит от стадии заболевания, может быть как консервативным, так и хирургическим.
Некротический энтероколит новорожденных или «болезнь выживших недоношенных» – это гетерогенная патология, которая характеризуется развитием язв и некрозов стенки кишечника с дальнейшей перфорацией. Более 90% больных детей – недоношенные, с массой тела до 1500г. Общая заболеваемость составляет 0,5-3 на 1000 новорожденных.
Прогноз, как правило, неясен, т. к.для НЭК характерно резкое ухудшение состояния на фоне мнимого благополучия. Часто требуется хирургическое вмешательство. Летальность в зависимости от формы колеблется от 25 до 55%. Даже после успешного проведения операции показатель смертности составляет свыше 60%.
При условии выживания ребенка наблюдается тяжелый период реабилитации, остается высокий риск послеоперационных осложнений.
Некротический энтероколит новорожденных – полиэтиологическое заболевание.
Основными патогенетическими факторами являются гипоксия и ишемия в перинатальном периоде, нерациональное питание новорожденного и заселение кишечника аномальными микроорганизмами.
К способствующим факторам относятся преждевременные роды, эклампсия, травмы ЦНС при родах, иммунодефицитные состояния у ребенка, аномалии развития кишечника, отягощенный семейный анамнез.
Ишемия кишечника может быть обусловлена внутриутробной асфиксией плода, при которой наблюдается централизация кровообращения, постановкой катетера в пупочную артерию, влекущей за собой спазм артерий и их тромбоэмболию, явлением «сгущения крови» и артериальной гипотензией, при которых нарушается ток крови и поступление питательных веществ.
К алиментарным причинам развития некротического энтероколита новорожденных относят питание ребенка искусственными смесями и их резкую смену, использование гипертонических растворов, повреждающих слизистую оболочку кишечника, врожденную непереносимость молока, непосредственную инвазию патогенных агентов через ЖКТ. Наиболее часто причиной НЭК становятся Kl. pneumonia, E. coli, клостридии, стафилококки, стрептококки и грибы рода Candida.
Классификация НЭК новорожденных
По скорости развития выделяют следующие формы некротического энтероколита новорожденных:
- Молниеносная. Перфорация стенки кишечника возникает на протяжении 36-48 часов после проявления первых симптомов – незначительного нарушения общего состояния ребенка. Характерна для доношенных детей с аномалиями развития ЖКТ (гастрошизис), гемолитической анемией, травмами ЦНС.
- Острая. Дебют характеризуется абдоминальными симптомами. Как правило, спустя 8-16 часов присоединяются соматические проявления, резко ухудшается общее состояние ребенка. Без соответствующего лечения НЭК быстро переходит в 3 стадию. Наблюдается у детей с массой тела при рождении свыше 1500 г.
- Подострая. Первичные абдоминальные проявления имеют перемежающийся характер, возникают поэтапно. Соматические расстройства развиваются медленно. Для этой формы характерно рецидивирующее течение. Обычно возникает у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1500 г.
В зависимости от массивности поражения различают следующие варианты НЭК:
- Локальный. Патологические изменения наблюдаются на ограниченном отрезке кишечника.
- Полисегментарный. Характерно поражение сразу нескольких участков.
- Паннекроз или тотальный. В патологический процесс втягивается весь кишечник.
Некротический энтероколит новорожденных может возникать в первые 24 часа после родов (ранняя форма) или после 1 месяца жизни (поздняя форма), средний возраст детей на момент появления симптомов – 1-2 недели.
Все проявления данной патологии можно разделить на 3 группы: соматические, абдоминальные, генерализованные. Первыми, как правило, появляются абдоминальные симптомы, которые почти сразу дополняются соматическими.
Генерализованные проявления НЭК отмечаются при прогрессировании заболевания и возникновении перфорации кишечника, что, в зависимости от формы, может происходить через 1-3 дня.
В группу соматических симптомов входят патологические реакции организма на развитие НЭК: приступы апноэ, респираторный дистресс, олигурия, ухудшение микроциркуляции (позитивный симптом «белого пятна»).
К абдоминальным признакам НЭК относятся симптомы раздражения брюшной полости и дисфункция ЖКТ: потеря аппетита, метеоризм, рвота желчью и кровью, отсутствие перистальтических шумов, мелена, асцит, покраснение кожи, отечность подкожной жировой клетчатки и резкое напряжение мышц передней брюшной стенки.
Нарушения в организме ребенка, возникшие в результате прогрессирования некротического энтероколита новорожденных, объединяют в группу генерализованных проявлений. Сюда входят гипертермия, переходящая в гипотермию, артериальная гипотония, бледность и диффузный цианоз, выраженная вялость и сонливость, ДВС-синдром, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Большинство осложнений некротического энтероколита новорожденных, как правило, развиваются после проведенного хирургического лечения.
Наиболее часто после оперативного вмешательства возникает кишечный свищ, синдром «укороченной кишки», хроническая диарея, демпинг-синдром, обезвоживание, синдром мальабсорбции, стриктура толстого кишечника, абсцесс, задержка физического развития.
Также при НЭК могут встречаться патологические состояния, вызванные полным парентеральным питанием: дефицит витамина D (рахит), поражение печени (гепатит) и костей (деминерализация).
Диагностика некротического энтероколита новорожденных включает в себя сбор анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анамнестические данные могут помочь педиатру и детскому хирургу установить возможную этиологию, проследить за динамикой заболевания.
При объективном осмотре выявляются присутствующие на данный момент клинические симптомы – абдоминальные, соматические и генерализованные проявления. Специфических лабораторных тестов для подтверждения НЭК не существует.
Информативными являются следующие данные, полученные при проведении лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкопения и тромбоцитопения в ОАК, ацидоз и гипоксемия при определении газового состава крови, гиперкалиемия и гипонатриемия в электролитном спектре, диспротеинемия и выявления С-реактивного протеина в белковом спектре, обнаружение крови в кале при пробе Грегерсена. С целью выявления инфекционного возбудителя проводится бактериальный посев, ИФА и ПЦР.
Ведущую роль в диагностике некротического энтероколита новорожденных играют инструментальные методы: рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ.
Они дают возможность визуализировать отек стенок кишечного тракта, плюс-ткань, наличие воздуха в брюшной полости, в просвете портальной или печеночной вен, а также отсутствие перистальтики на серии последовательных снимков.
В педиатрии для подтверждения диагноза «некротический энтероколит новорожденных» и определения стадии заболевания применяется шкала Walsh и Kliegman.
При использовании данной шкалы учитываются присутствующие у ребенка соматические симптомы, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и рентгенологические признаки. В зависимости от количества и выраженности проявлений выделяют подозреваемый НЭК (1а и 2а ст.), явный НЭК (2а и 2б ст.), прогрессирующий НЭК (3а и 3б ст.). Это имеет существенное значение при выборе тактики лечения.
Дифференциальная диагностика некротического энтероколита новорожденных проводится с такими патологиями как неонатальный сепсис, пневмония, пневмоперитонеум, кишечная непроходимость различного генеза, аппендицит новорожденного, бактериальный перитонит и спонтанная перфорация кишечника.
Тактика лечения некротического энтероколита новорожденных зависит от тяжести состояния ребенка и стадии заболевания. Детям с 1а, 1б и 2а стадиями показана консервативная терапия. С момента постановки диагноза отменяется энтеральное питание и проводится постановка назо- или орогастрального зонда с целью декомпрессии.
Ребенок переводится на полное парентеральное питание (TPN) в соответствии с клиническими протоколами. Параллельно назначаются антибактериальные препараты из групп пенициллинов (ампициллин) и аминогликозидов II поколения (гентамицин) в комбинации с медикаментами, действующими на анаэробную микрофлору (метронидазол).
При неэффективности выбранной антибиотикотерапии применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами III поколения (амикацин). Таким детям рекомендованы пробиотики и эубиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Также проводят СВЧ-терапию, вводят иммуномодуляторы и гамма-глобулины.
Детям с 2б, 3а и 3б стадиями показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности поражения кишечника.
Как правило, проводится экономная резекция пораженного участка с формированием энтеростомы или колостомы. При локальных формах НЭК возможно наложение анастомоза по типу «конец в конец».
После операции назначается инфузионная терапия и медикаментозное лечение, аналогичное более ранним стадиям.
Прогноз и профилактика НЭК новорожденных
Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения.
Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах.
Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.
Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/children/necrotizing-enterocolitis
Некротический энтероколит у новорожденных
Некротический энтероколит — это острое воспаление слизистой кишечника, характеризующиеся наличием мембраноподобных образований и поверхностных язв. Так же называется – НЭК.
НЭК — является заболеванием «выживший недоношенных детей», поэтому количество больных будет расти параллельно с повышением глубоко выживаемости недоношенных младенцев.
Причины и диагностика некротического энтероколита
В большинстве случаев заболевают недоношенные дети, родившиеся раньше срока. При получении питания происходит повреждение слизистой кишечника, в результате чего бактерии проникают в его стенки.
Бактерии вызывают инфекцию, и как следствие воспалительную реакцию на поврежденных стенках кишечника.
Подтверждение данного заболевания дает рентген органов брюшной полости. По подозрению на некротический энтероколит у новорожденного берут кровь на посев (бактериологический анализ), полный анализ и тест на определения уровня С-реактивного белка.
С-реактивный белок – показатель любого воспаления. Может потребоваться консультация детского хирурга.
И при подозрениях на некротический энтероколит и при точной постановке диагноза трудно предвидеть развитие заболевания, несмотря на адекватное лечение.
Требуется пристальное наблюдение за новорожденным в течении первых двух суток. Нередко состояние ребенка ухудшается, когда, казалось бы, все шло на поправку.
При постановке диагноза некротический энтероколит, или при подозрении на него следует обратиться к неонатологу. Не будет лишним и консультация детского хирурга.
Гастроэнтеролога нужно привлечь после выздоровления в случаях отсутствия прибавки в весе или нарушениях в работе печени из-за длительного внутривенного кормления.
Какую угрозу несет некротический энтероколит для новорожденного
Некротический энтероколит серьезная проблема, сопровождающаяся ухудшением состояния ребенка. Существуют мягкие формы некротического энтероколита, при которых поражен лишь небольшой участок кишечника.
С момента начала лечения в течении суток или двух наступает улучшение. При других формах поражаются значительно большие участки кишечника. Такие случаи представляют угрозу для жизни новорожденного и требуют хирургического вмешательства.
В ходе операции возможно удаление пораженного участка кишечника. При поражении всего кишечника медицина может оказаться бессильной, и тогда летальный исход неизбежен.
Лечение некротического энтероколита
Лечение некротического энтероколита предполагает прекращение кормления, прием антибиотиков и лекарств для стабилизации кровяного давления и составляющих крови – тромбоцитов и плазмы, с целью предотвращения кровотечения и поддержки дыхания.
Каждые 6 часов делается рентгенограмма органов брюшной полости, проводится анализ крови и общее физическое обследование.
Если в кишечнике появилось отверстие (перфорация кишечника) возникает необходимость хирургической операции. Во время операции удаляется один или несколько участков кишечника. Если состояние новорожденного нестабильное, и он не может перенести операцию, доктор может поместить в брюшину резиновую дренажную трубку.
В тех случаях, когда ребенок хорошо реагирует на лекарства, на восстановление может потребоваться от 10 до 14 дней. В случае значительного хирургического вмешательства и удаления части кишечника малыш может несколько лет зависеть от внутренней жидкости.
Последствия некротического энтероколита
Инфекция и воспаление связаны со множеством негативных последствий. При приеме некоторых антибиотиков, следует постоянно следить за их уровнем в крови потому как слишком высокая их концентрация в крови может привести к частичной потере слуха.
Антибиотики оказывают токсичное действие на нервы внутреннего уха.
Наиболее частыми последствиями некротического энтероколита являются:
- трудности с дыханием,
- нарушение работы почек,
- низкое кровяное давление,
- кровотечение.
В экстренных случаях операцию назначают и в нестабильном состоянии. Потеря крови и жидкости, возникающая в результате кровотечения и воспаления усугубляет положение. Пониженное кровяное давление может привести к поражению мозга.
Младенцу может понадобиться длительное внутривенное кормление, что нередко приводит к повреждению печени. Такое осложнение как сужение кишечника может возникнуть через 4 – 6 месяцев после болезни. Это требует хирургического вмешательства.
Можно ли кормить грудью при некротическом энтероколите?
Некротический энтероколит у новорожденного требует отказаться от грудного вскармливания. Только при подозрении, тем более при подтверждении диагноза прекращается любое кормление, искусственное и грудное.
Основное лечение некротического энтероколита – отдых желудочно–кишечного тракта и антибиотики. При подозрении на заболевание кормление прекращается как минимум на неделю. При подтверждении диагноза — до двух недель.
Последующее наблюдение за ребенком, перенесшим некротический энтероколит
При подозрении на сужение или закупоривание кишечника проводят рентген с контрастным веществом и консультацией хирурга. Если есть подозрение на неспособность переваривания пищи требуется консультация гастроэнтеролога.
Улучшение результатов лечения НЭК возможно только при тесном сотрудничестве врачей различных специализаций занимающихся выхаживанием недоношенных детей.
Для младенца, перенесшего некротический энтероколит огромное значение имеет дальнейшее наблюдение за его развитием.
Источник: https://razvitie-rebenka24.ru/zdorove-rebenka/nekroticheskij-enterokolit-u-novorozhdennyh.html
Некротизирующий энтероколит у новорожденных детей
НЭК — острый некроз кишечной стенки неизвестной этиологии со сложным многофакторным патогенезом, в котором, вероятно, решающую роль играют медиаторы воспаления.
Эпидемиология некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
НЭК — самая частая причина развития острого живота у недоношенных с массой < 1500 г. Частота варьирует в разных отделениях интенсивной терапии, а также в разные годы в одном отделении; в среднем 0,3—2,4 случая на 1000 живорожденных.
НЭК — проблема 5—10 % всех детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), поступающих в ОИТР. Если исключить умерших в первые дни жизни детей, частота НЭК среди находящихся в ОИТР и получающих энтеральное питание, составляет 15 %.
10 % заболевших НЭК — доношенные.
Причины некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
Заболевание чаще многофакторное; первичная или вторичная инфекция (вирусная, бактериальная), повреждение кишечной стенки (снижение перфузии, гипоксемия, токсины).
Факторы риска некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
Общеизвестные факторы скорее описывают популяцию с повышенным риском осложнений вообще: шок, ОАП, гипотензия, пороки сердца (напр., коарктация аорты), полиглобулия, заменное переливание крови, перинатальный стресс, гипотермия, гипогликемия и гипоксемия.
введение перорально неразведенных гиперосмолярных растворов. Кроме потребления матерью кокаина и незрелости, не существует иных факторов со стороны матери или ребенка, увеличивающих риск НЭК. Предположительно главным фактором является незрелость кишечника.
Патогенез некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
Предположительно НЭК — гетерогенная болезнь, результат сложного взаимодействия повреждений слизистой и инфекционного фактора. Есть масса причин для повреждения слизистой, вызывающих гипоперфузию вплоть до ишемии. Роль энтерального питания в развитии НЭК спорна.
Позднее начало энтерального питания не снижает частоту НЭК, а только отсрочивает его начало. Считается, что непастеризованное грудное молоко оказывает защитное действие. Флора при НЭК неспецифична и, скорее, отражает колонизацию кишечника.
С НЭК, особенно эпидемическим, связаны различные бактерии и вирусы (парвовирусы). Вносят некоторый вклад эндотоксины цитокины и бактериальная ферментация.
В модели на животных можно воспроизвести некроз кишки, очень похожий на НЭК, с помощью PAF (фактора, активирующего тромбоциты) и других медиаторов воспаления.
Симптомы и признаки некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
Клиника: часто отмечаются только отдельные симптомы, которые при определенных обстоятельствах очень быстро прогрессируют:
- Общее состояние септическое.
- Вздутый живот, видимые петли кишечника, исчезновение перистальтики
- Остаточный объем в желудке, рвота с желчью, кровью.
- Кровавый стул, диарея или отсутствие стула.
- Боль при надавливании, напряжение живота.
- Покраснение фланков — всегда поздний симптом перитонита.
Локализация: НЭК поражает чаще всего терминальную подвздошную и восходящую толстую кишки, но может поражать и весь кишечник.
Диагностика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
- Частый контроль состояния.
- Своевременные повторные консультации детского хирурга.
- Осмотр ребенка:
- Аускультация живота: кишечные шумы.
- Пальпация живота: сопротивление? Боль? Важна динамика!
- Покраснение фланков указывает на перитонит и является показанием к операции.
Рентген живота: в переднезадней проекции в положении на спине и на левом боку, по показаниям — несколько раз в день:
- Утолщенные стенки кишки, пневматоз (пенистое содержимое), газ в воротной вене, персистирующая дилатация петель кишечника, феномен стремянки.
- Свободный газ в животе (признак футбольного мяча на переднезадней рентгенограмме).
- Внимание: свободный газ также может встречаться при пневмотораксе с интактным кишечником, но может отсутствовать при перфорации!
- Осторожно: при ИВЛ 100 % кислородом газ может полностью отсутствовать, несмотря на НЭК!
- Не переоценивайте возможности радиологической диагностики!
УЗИ живота: утолщенные стенки кишечника, воздух в кишечной стенке и портальных венах (при отсутствии пупочного катетера); оценка кишечного кровотока.
Лабораторная диагностика:
- Гемокультура (аэробная).
- Общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой (каждые 6 часов).
- Коагулограмма, D-димеры, электролиты.
- Классические признаки — тромбоцитопения, метаболический ацидоз и рефрактерная гипонатриемия.
- Вирусологическое и бактериологическое исследование стула (рота-, адено-, парво- и эховирусы). Тест на скрытую кровь.
Пункция брюшной полости для исключения или подтверждения перитонита или перфорации устарела.
Классификация некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
По Bell (с модификациями Welsh и Kliegmann): позволяет уточнить диагноз и тактику, основанную на тяжести заболевания
- Стадия I (подозрение): клинические признаки и симптомы, субилеус.
- Стадия II (доказанный НЭК): клинически; признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки. Умеренно выражен. Тяжелый НЭК с системной интоксикацией.
- Стадия III: клинические признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки, критическое состояние. Угрожающая перфорация. Доказанная перфорация.
Дифференциальный диагноз. Меконеальная непроходимость, пороки ЖКТ ятрогенная перфорация.
Лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
Полная отмена питания и пероральных лекарств, желудочный зонд для декомпрессии.
Парентеральное питание — до 10 суток при подтвержденном НЭК.
Антибиотикотерапия как при сепсисе. Польза от дополнительного назначения метронидазола (анаэробы) не доказана. С другой стороны, анаэробы у недоношенных очень рано колонизируют кишечник и скорее недооцениваются как инфекционный фактор.
Лечение имеющихся факторов риска (клипирование открытого артериального протока) и последствий сепсиса (коагулопатия потребления?).
Цель — улучшить перфузию кишечника.
При апноэ нельзя применять назофарингеальный СРАР, поскольку он вызывает растяжение кишечника и ухудшение его перфузии.
Осторожное начало энтерального питания: 8 (-16) мл/кг/сут, в идеале материнским молоком, когда живот приходит в норму. Если газ в воротной вене больше не обнаруживается, можно начать питание раньше. У пациентов с I стадией НЭК и постоянно отрицательным С-РБ антибиотикотерапию можно отменять раньше и раньше наращивать питание.
Поддержание внутрисосудистого объема (предпочтительна СЗП, поскольку содержит факторы свертывания).
Метаболический ацидоз часто уменьшается после возмещения объема, но может потребоваться введение бикарбоната. Корригируйте электролитные сдвиги.
При тромбоцитопении можно вводить концентрат тромбоцитов.
Гематокрит должен быть выше 35 %.
Операция нужна при перфорации или (чаще) перитоните; ранняя консультация детского хирурга. С-РБ в динамике как показание для операции. Новорожденный с НЭК должен находиться в центре, специализирующемся на неонатологии с отделением детской хирургии. Совершенно необходимы регулярные (каждые 3—6 ч) осмотры неонатолога и опытного детского хирурга.
Принципы оперативного вмешательства При НЭК лучше раннее выведение стомы (anus praeternaturalis), чем экономная резекция кишечника, даже если неудача приведет к релапаротомии. Перитонеальный лаваж устарел.
Дренирование брюшной полости до или вместо лапаротомии не имеет преимуществ по данным единственного рандомизированного исследования, однако недостатков тоже нет. Все же оставленный некротический участок кишки препятствует росту и развитию путем поддержания постоянного воспаления.
Анальгезия морфином может сгладить симптомы. Когда принято решение об операции, можно применять продленную инфузию морфина в дозе 0,805-0,01 мг/кг/ч.
Начиная с 8—10 дня после операции нужно промывать отводящую (от стомы) петлю кишечника 5 % раствором глюкозы пополам с 0,9 % NaCl:
- Начать с 1 мл/ч, увеличивать до 10 мл/ч.
- Через несколько дней — перейти на материнское молоко, Alfare или, лучше, отделяемое из приводящей стомы.
Прогноз некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
- Летальность составляет 20—40 %.
- 10 % всех новорожденных с НЭК вследствие нарушения всасывания или синдрома короткой кишки испытывают трудности с питанием, перевариванием и ростом.
- Возможны рецидивы.
Около 25 % детей, оперированных по поводу НЭК, вынуждены длительно находиться на парентеральном питании, у 8 % развивается синдром короткой кишки. В долгосрочном периоде после НЭК существует риск спаечной кишечной непроходимости.
Это может произойти даже с детьми, которые лечились консервативно.
Для пациентов с персистирующим синдромом короткой кишки существуют различные методики оперативного удлинения кишечника. Пересадку тонкого кишечника вследствие все еще нерешенной проблемы отторжения следует рассматривать как экспериментальный метод.
Риск задержки неврологического развития у детей с успешным течением послеоперационного периода по сравнению с детьми, которые проведены без операции, выше при одинаковом ГВ и массе при рождении. Это больше связано с тяжестью заболевания, а не с операцией как таковой.
Профилактика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей
- Защитное влияние внутривенного и перорального иммуноглобулина не доказано.
- Режим вентиляции легких (традиционная или высокочастотная осцилляторная вентиляция) и вид лечения ОАП (клипирование или индометацин) не влияют на частоту НЭК.
- Пероральная антибиотикопрофилактика снижает риск НЭК, но несет проблему развития резистентности.
- Избегать перорального введения гиперосмолярных медикаментов.
Материнское молоко содержит факторы роста, антитела, клеточные иммунные факторы и ацетилгидролазу фактора, активирующего тромбоциты (PAF). Все эти факторы могут снизить частоту НЭК при питании недоношенного материнским молоком.
Большая часть этих факторов при пастеризации разрушается.
Источник: http://www.sweli.ru/deti/do-goda/bolezni-detey-do-goda/nekrotiziruyushchij-enterokolit-u-novorozhdennykh-detej.html
Источник:
